Методологические подходы к проведению интервьюирования.

Описанные принципы клинического интервью отражают базовые знания, теоретическую платформу, на которой строится весь процесс интервьюирования. Однако не подкрепленные практически¬ми процедурами принципы останутся незадействованными.
Существуют различные методологические подходы к проведению интервью. Считается, что длительность первого интервью должна быть около 50 мин, а последующие несколько короче. Оптимальной считается следующая модель клинического интервью:
I этап. Установление доверительной дистанции; ситуативная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности; определение доминирующих мотивов проведения интервью.
/I этап. Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины — концепции болезни; структурирование проблемы.
III этап. Оценка желаемого результата интервью и терапии;
определение субъективной модели здоровья пациента и предпочтительного психического статуса.
IV этап. Оценка антиципационных способностей пациента; обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; антиципационный тренинг.
Приведенные этапы клинического интервью дают представление о существенных пунктах, обсуждаемых в процессе встречи диагноста и больного. Эта схема может использоваться при каждой беседе, однако следует помнить, что удельный вес – время и усилия, отводимые на тот или иной этап, различны и зависят от очередности встреч, эффективности терапии, уровня наблюдаемых психических расстройств и некоторых иных параметров.
Понятно, что при первом интервью преобладающими должны являться первые три этапа, а при последующих – четвертый Особо следует учитывать уровень психических расстройств пациента (психотический — непсихотический); добровольность или принудительность интервью; критичность больного; интеллектуальные особенности и способности, а также реальную окружающую его ситуацию. ] этап клинического интервью (установление доверительной дистанции) можно определить как активное интервью. Он является наиболее важным и трудным. Первое впечатление пациента способ¬но решить дальнейший ход интервью, его желание продолжать беседу, пойти на раскрытие интимных подробностей. Общение медицинской сестры или врача с пациентом начинается не с набившего оскомину формального вопроса: «На что жалуетесь?», а с ситуативной поддержки. Интервьюер берет нить разговора в свои руки и, мысленно поставив себя на место пациента, впервые обратившегося в психиатрическое или наркологическое учреждение, прочувствовав драматизм ситуации, страх обратившегося быть признанным душевнобольным или понятым превратно или постав¬ленным на учет, помогает тому начать разговор.
Обычно эффективным для установления доверительной дистанции — психологического комфорта оказывается высказывание типа: «Я понимаю, как непросто обратиться к медику, тем более в такое заведение, как психиатрическая лечебница. Мне наверное не стоит говорить о том, что все, о чем Вы захотите поделиться со мной о себе и своих переживаниях, останется между нами». На дальнейших этапах желательно подтверждать (напоминать) пациенту свои гарантии конфиденциальности, но не прямо, а косвенно. Например, вопросы, существенные для понимания состояния пациента, следует начинать со слов: «Если не секрет, не могли бы Вы рассказать подробнее о …», или «Ваше право не говорить мне о …», или «Если Вам не хочется обсуждать эту тему, мы могли бы перейти к другой». Подобными речевыми, основанными на этических принципах, способами возможно быстрое и эффективное установление нужной душевной волны между медицинской сестрой и пациентом при условии, что за техникой коммуникации будет стоять искреннее желание разобраться в состоянии пациента, помочь ему.
Кроме этого на I этапе диагност должен выявить доминирующие мотивы обращения к нему, составить первое впечатление об уровне критичности интервьюируемого к себе и психологическим проявлениям. Эта цель достигается с помощью вопросов типа: «Кто был инициатором Вашего обращения к специалистам?»; «Ваш приход на беседу — это Ваше собственное желание или Вы сделали это для успокоения родственников (знакомых, родителей, детей, начальства)?»; «Знает ли кто-нибудь о том, что Вы собирались обратиться к специалисту?».
Даже при беседе с больным с психотическим уровнем расстройств целесообразно начать интервью с предоставления гарантий конфиденциальности. Нередко эффективными для дальнейшего разговопа с такими бальными оказываются фразы типа: “Вы, наверное, знаете, что можете отказаться от разговора со мной как со специалистом в области психиатрической помощи?». В подавляющем большинстве случаев данная фраза не вызывает желания уйти из кабинета, а наоборот оказывается приятным откровением для пациента, который начинает чувствовать свободу распоряжаться информацией о себе и при этом становится более открытым для общения.
Активная роль медицинской сестры (или врача) на этом прерывается и наступает II этап – этап пассивного интервью. Больно¬му предоставляется время и возможность предъявить жалобы в той последовательности и с теми подробностями и комментария¬ ми. Диагност при этом выполняет роль внимательного слушателя, лишь уточняющего особенности проявлений заболевания пациента. Чаше всего методика выслушивания включает в себя следующие этапы (табл. 3.1). Вопросы, задаваемые диагностом, направляются на оценку внутренней картины и концепции болезни, т.е. выявления представлений пациента о причинах и поводах возникновения у него тех или иных симптомов. При этом производится структурирование пробле- мы, которая остается фрустрируюшей на момент интервью. Здесь же диагност задает всевозможные вопросы, касающиеся анализа и психического состояния, основываясь на известных диагностических алгоритмах.
Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор так называемого психологического и медицинского анамнеза — истории жизни и болезни. Задачей психологического анамнеза является получение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Важными являются данные о течении болезни и жизненном пути, которые призваны выявлять, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациента, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны — расспрос мог идти по единому плану, но их цель и использование полученных данных совершенно отличны (В. М. Смирнов, Т. Н. Резникова).
III этап — этап клинического интервью; направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результатах интервью и терапии. Больного спрашивают: «От чего из того, что Вы мне рассказали, Вам хотелось бы избавиться в первую очередь?», • Как Вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу и что Вы ждете от нее?», «Как Вы думаете, чем бы я мог Вам помочь?» Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтительного для пациента способа терапии. Ведь не редки случаи, когда больной после предъявления жалоб (часто разнообразных и субъективно тяжелых) отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принципиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет медикам. Подобные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и понятым.
Этого оказывается в некоторых случаях достаточным для определенной части обращающихся за консультацией к врачу или медицинской сестре. Ведь нередко человек приходит в психиатрическое или наркологическое учреждение не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение собственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравновешенности.
На IV этапе — заключительном, вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике имея представление пациента о концепции болезни, зная, чего ожидает больной от лечения, интервьюер направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Как правило, невротик страшится думать и даже обсуждать с кем бы то ни было возможные печальные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вы¬звавших обращение к специалисту и заболевание.
Антиципационный тренинг, который основан на антиципационной концепции неврозогенеза, направлен, в первую очередь, на додумывание (прогнозирование) пациентом самых негативных последствий его болезни и жизни. К примеру, при анализе фобического синдрома в рамках невротического регистра целесообразно задавать вопросы в следующей последовательности: «Чего имен¬но Вы страшитесь?», «Что-то плохое должно произойти», «Как Вы предполагаете и чувствуете, с кем это плохое должно про¬изойти: с Вами или с Вашими близкими?». «Я думаю, со мной», «Что же именно, как Вам кажется?», «Я боюсь умереть», «Что означает для Вас смерть? Чем она страшна?», «Не знаю», «Я понимаю, что это неприятное занятие — думать о смерти, однако прошу Вас подумайте, чего именно Вы боитесь в смерти? Я попробую Вам помочь. Для одного человека смерть — это небытие, для другого — страшна не сама смерть, а связанные с ней страдания, боли, для третьего — она означает, что дети и близкие окажутся в случае смерти беспомощными и т.д. Какое Ваше мнение об этом?»
Подобный прием в рамках клинического интервью выполняет как функцию более точной диагностики состояния пациента, проникновение в тайное тайных его болезни и личности, так и терапевтическую функцию. Нами подобный прием назван антиципационным тренингом. Его можно считать патогенетическим способом терапии невротических расстройств. Использование этого способа при интервьюировании больных с психотическими нарушениями выполняет одну из функций интервью — в большей степени проясняет диагностические горизонты, чем и оказывает терапевтический эффект.
Клиническое интервью состоит из вербальных (описанных выше) и невербальных способов, особенно на II этапе. Наряду с опросом пациента и анализом его ответов медицинская сестра может распознать массу важной информации, не облаченной в словесную форму.
Язык мимики и жестов — это тот фундамент, на котором основывается консультирование и интервьюирование. Невербальный язык, по мнению А.Айви, последнего автора, функционирует на трех уровнях:
условия взаимодействия: например, время и место беседы, оформление кабинета, одежда и другие важные детали, большинство из которых влияет на характер взаимоотношений между двумя людьми;
информационного потока: например, важная информация часто приходит к нам в форме невербальной коммуникации, но гораздо чаще невербальная коммуникация модифицирует смысл и переставляет акценты в словесном контексте;
интерпретации: каждый индивид, принадлежащий к любой культуре, имеет совершенно разные способы интерпретации не¬вербальной коммуникации. То, что воспринял из невербального языка один, может в корне отличаться от того, что понял другой.
Обширные исследования в западной психологической науке по изучению навыков слушания показали, что стандарты визуального контакта, наклона туловища, средний тембр голоса могут совершенно не годиться в общении с некоторыми клиентами. Когда диагност работает с депрессивным больным или с человеком, говорящим о деликатных вещах, визуальный контакт во время взаимодействия может быть неуместным. Иногда мудрым решением будет отвести взгляд от говорящего.